心脏瓣膜病

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蹊跷的ldquo心包积液rdquo [复制链接]

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北京治疗白癜风专业医院 http://www.ytysbz.com/

来源:医学界心血管频道作者:徐家梁苏大附一院

导读:

年轻产后的女性,心包积液、肺动脉压力增高,排除了肺栓塞、肺结核、多发性骨髓瘤,还能是什么?

急诊会诊Call:

一个月黑风高的夜晚,会诊手机“叮叮叮”响起来……

急诊:心内么,快下来急诊看个病人。

我:啥情况啊?

急诊:胸闷气急伴发热,用了头孢三天都没有用。

(我的内心小剧场:啥,发热也要找心内啊,但还是拖着疲倦的身体奔赴急诊。)

多浆膜腔积液,感觉有点复杂

病史简介:

主诉:24岁女性,反复咳嗽1月余,胸闷气急3天。2月前行剖宫产手术(G1P0孕37+4周),分娩出一g女婴。

现病史:一月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,病初较剧,咳中等量白粘痰,易咳出,至外院就诊,予“头孢”抗感染治疗后无减轻,后予口服苏黄止咳胶囊、甘草片后咳嗽稍好转。

三天前无明显诱因下出现胸闷气急,伴发热、畏寒,热峰38.5℃,外院行胸部CT,结果提示:1.右肺中叶斑片影;2.纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大;3.双侧胸腔积液,心包积液;4.心脏增大;5.左肾囊性病灶。

体格检查:患者稍有焦虑,气喘严重但尚未出现心包填塞症状特征,边心超检查提示有少量心包积液,遂未进行心包穿刺,遂建议其利尿等对症处理。

实验室检查:

?床旁B超、心脏彩超:坐位右侧胸腔第7-9肋间、肩胛线左右,可见前后径约为42mm无回声区,左侧胸腔第7-9肋间,肩胛线左右,可见前后径约为32mm无回声区;有少量心包积液(舒张期右室前壁前方可见0.4cm液性暗区,心尖部下方可见0.7cm液性暗区);右房右室增大,活动减弱以及轻度肺动脉高压。

?血常规:白细胞计数10.2*10E9/L,血红蛋白g/L,血小板计数*10E9/L。

?尿常规:尿蛋白3+,尿蛋白/尿肌酐1.。

?肝肾功能:总蛋白86.5g/L↑,白蛋白30.5g/L↓。

?胸穿化验:结果提示其为渗出液。(入病房后进行的检查)

B超定位下可见胸水

心超结果

一时难以明确诊断

遂收入病房进一步治疗。

产后妇女,肺动脉高压;右肺中叶斑片影,纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大;A/G倒置。当时觉得可能的诊断有:1.肺栓塞、2.肺结核、3.多发性骨髓瘤(或血液肿瘤疾病)、4.其他,如感染、风湿免疫等。

抽丝剥茧,逐一排查:

1.肺栓塞

年轻产后的女性,肺动脉压力增高,很有可能是肺栓塞,于是给予了DD二聚体及肺血管CTA检查,结果发现D-二聚体:7.23mg/L,肺CTA未见明显异常,排除急性肺栓塞可能。

2.肺结核

患者无午后低热、咳嗽咯血症状;结核杆菌痰涂片阴性;T-SPOT阴性。结合胸部CT检查结果及临床表现,排除肺结核可能。

3.多发性骨髓瘤

患者球蛋白高,CT提示纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大,这时我们高度怀疑患者是否可能为多发性骨髓瘤可能。进一步检查:生化全套提示白蛋白25.7g/L↓,球蛋白55.1g/L↑;免疫组套提示IgG34.6g/L↑,C30.68g/L↓,C40.1g/L↓,Kappa-LCmg/dL↑,λ-LCmg/dL;CA:.6U/mL↑;尿本周蛋白、骨髓瘤全套都为阴性。因此,暂时不考虑肿瘤与血液方面疾病。

一时间,大家都有点迷茫,到底是什么原因呢?

怀着满心的好奇与疑惑,翻来覆去的查阅患者的各项检查结果,却发现炎症指标升高,但血象并未明显增高。会不会是风湿性疾病?抱着一丝希望,做了进一步检查。

柳暗花明,真的是SLE!

终于,风湿检查结果出来了,就是它--系统性红斑狼疮(SLE)。

后患者因为经济原因强烈要求出院至当地治疗,请风湿科会诊后制定了治疗方案。

那么,SLE与心脏到底有啥关联?

借此机会,我们来梳理一下系统性红斑狼疮累及心脏的病变及预后:

1.累及心脏的病变

①心包炎

心包炎是最常见的SLE的心脏病变[1],约60%的患者会发现心包累及,可出现在病程任一时间段如发病初期,或是慢性肾脏疾病后期。

②瓣膜病变

研究显示超过50%的SLE患者有心脏瓣膜病变[2],其中最常见的是瓣膜增厚,赘生物一般位于二尖瓣的心房一侧和主动脉瓣的动脉一侧。

③心肌损害

约10%患者有心肌损害,可有气促、心前区不适、心律失常等表现,严重者可导致心衰,也可累及冠脉,表现为心绞痛和心电图ST段改变。

④肺动脉高压[3]

形成原因包括抗磷脂抗体相关的血栓栓塞性病变、肺动脉内膜增生,极少部分见于肺血管动脉炎。

2.预后预测因素

①急性期患者出现肺动脉压力增高患者预后差[4];

②长期使用糖皮质激素加速动脉粥样硬化[5]、抗磷脂抗体导致动脉血栓形成等心血管慢性疾病是SLE远期死亡的重要因素。

参考文献:

1.ModerKG,MillerTD,TazelaarHD:Cardiacinvolvementinsystemiclupuserythematosus,MayoClinProc74:,.

2.RoldanCA,ShivelyBK,CrawfordMH:Anechocardiographicstudyofvalvularheartdiseaseassociatedwithsystemiclupuserythematosus.NEnglJMed:,.

3.JohnsonSR,GladmanDD,UrowitzMB,etalulmonaryhypertensioninsystemiclupus.Lupus13:,.

4.NuntanaKasitanon,LaurenceS.Magder,MichellePetriredictorsofsurvivalinsystemiclupuserythematosusmedicinevolume85,Number3,May.

5.吴炜,程中伟,张抒扬,等.风湿免疫病患者长期应用糖皮质激素的冠状动脉风险评估[J].中华心血管病杂志,,39(5):-.

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