心脏瓣膜病

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红楼医话林黛玉究竟得的什么病 [复制链接]

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《红楼医话:林黛玉究竟得的什么病?》林黛玉究竟得的什么病?历来学者定论,乃是“肺结核”。然其诊断依据究竟如何?果真立得住脚否?

肺结核在症状轻而少而不典型时,确诊需经X线胸片和痰细菌学检查。但症状显著者,大可推理而下诊断。《红楼梦》中描述的诊断推理过程与自扁鹊以来的中医传统一脉相承,无非是装逼和忽悠,他们完全不屑于详细询问病史寻找诊断线索,却热衷于单凭切脉或望诊来凿凿断言。第十回“张太医论病细穷源”给秦可卿看病时,贾蓉道:“请先生坐下,让我把贱内的病说一说再看脉如何?”说的乃是正道,诊断正需从问诊开始。张太医却道:“依小弟的意思,竟先看过脉再说的为是......看了脉息,看小弟说的是不是,再将这些日子的病势讲一讲,大家斟酌一个方儿,可用不可用,那时大爷再定夺。”看到这番做派已可断言秦可卿劫数难逃。到第八十三回,王大夫来给黛玉看病,贾琏道:“紫鹃姐姐,你先把姑娘的病势向王老爷说说。”王大夫却道:“且慢说。等我诊了脉,听我说了看是对不对,若有不合的地方,姑娘们再告诉我。”你说这中医不装逼会死吗?现代中医“归纳”出的望闻问切四诊合参,在《红楼梦》伟大宝库里竟然找不到范例。

受过现代医学高等教育的负责而合格的医生,不会这样装逼,必须全面搜集病史素材,越详尽越好,必经条分缕析,而后得出初步诊断。红楼梦至第九十八回“苦绛珠*归离恨天”,断续提供的黛玉病史资料不可谓少,对这些资料反复推敲,与最新教科书相印证,当可断言黛玉所患不是肺结核(中医所谓肺痨)。

历来“红医”研究者断黛玉为肺结核依据的是孤立的三个症状:咳嗽、咯血、午后潮热。咳嗽虽是黛玉主要症状,实际上从第三十五回才有记录:《第三十五回 白玉钏亲尝莲叶羹 *金莺巧结梅花络》:“紫鹃笑道:‘咳嗽的才好了些,又不吃药了。如今虽然是五月里,天气热,到底也该还小心些。’”《第四十五回 金兰契互剖金兰语 风雨夕闷制风雨词》:“黛玉每岁至春分秋分之后,必犯嗽疾,今秋又遇贾母高兴,多游玩了两次,未免过劳了神,近日又复嗽起来,觉得比往常又重。”《第五十五回 辱亲女愚妾争闲气 欺幼主刁奴蓄险心》:“时届孟春,黛玉又犯了嗽疾”。而咯血到《第八十二回 老学究讲义警顽心 病潇湘痴*惊恶梦》才出现,以痰中带血为主。第三十四回,黛玉在宝玉送来的绢子上题诗,“觉得浑身火热,面上作烧;走至镜台,揭起锦袱一照,只见腮上通红,真合压倒桃花,却不知病由此起”有人说这是“午后潮热”,实属勉强;倒更像是韦小宝所说“女人脸孔红,心里想老公”。这三个症状确实是肺结核常见的表现,但是,只有当它们与整个的疾病演变过程和病理特征相合才可能提示肺结核。如上所述,黛玉的咳嗽显然具有季节周期性,好发于春秋两季。肺结核的咳嗽是慢性咳嗽,与季节并无关联,在没有抗菌素的时代,发作与痊愈交替发生的可能性几乎没有。这是不支持肺结核的最大疑点。其次,肺结核是传染病,无论是耳鬓厮磨的宝哥哥,还是“闺密”紫鹃雪雁,都长期接触传染源而无一被染也是奇迹。第三,黛玉“从会吃饮食时便吃药”,症状以“怯弱”为主,显然除结核外还有基础疾病,二者无法作一并考虑,这不符合诊断的一元论原则。综上所述,肺结核的诊断成立的可能性非常小。

经我的研究,黛玉所患是先天性心脏病的房间隔缺损或室间隔缺损。理由如下:

红楼开篇第一回交代黛玉前生乃是西方灵河岸上三生石畔的一棵“绛珠草”,因得神瑛侍者的“甘露灌溉”,渐“脱却草胎木质,得换人形”,“终日游于离恨天外,饥则食蜜青果为膳,渴则饮灌愁海水为汤。只因尚未酬报灌溉之德,故其五内便郁结着一段缠绵不尽之意。”曹雪芹的时代也是敏感词时代,他老先生每每将真事隐去,喜用假语村言,暗喻暗讽。这一段暗示黛玉患有先天性疾病,自来研究者皆未看出。先天性心脏病发生于胚胎发育的前10周,系心脏发育缺陷或停顿所致。曹先生莫非以“五内便郁结着一段缠绵不尽之意”暗示之?

第二回,“这女学生年又小(时年五岁),身体又极怯弱”“哀痛过伤,本自怯弱多病的,触犯旧症,遂连日不曾上学。”第三回,“年貌虽小,其举止言谈不俗,身体面庞虽怯弱不胜,却有一段自然的风流态度”“我自来是如此,从会吃饮食时便吃药,到今日未断,请了多少名医修方配药,皆不见效”“两弯似蹙非蹙罥烟眉,一双似喜非喜含情目。态生两靥之愁,娇袭一身之病。”第二十八回,“林妹妹是内症,先天生的弱”。显然,黛玉自小怯弱,书中叫做“不足之症”。实际上就是发育不良加营养不良,这正是房间隔缺损或室间隔缺损的常见症状。

第三回“林黛玉抛父进京都”,进了贾府后,“步步留心,时时在意,不肯轻易多说一句话,多行一步路,惟恐被人耻笑了他去”显然,黛玉此时已有心衰的早期表现“劳力性呼吸困难”,若多行一步路,便会气喘。“泪光点点,娇喘微微。闲静时如姣花照水,行动处似弱柳扶风”,不敢多动,动则气喘。这种呼吸困难进一步发展导致“阵发性夜间呼吸困难”:《第三十八回,林潇湘魁夺菊花诗,薛蘅芜讽和螃蟹咏》,黛玉《菊梦》中有两句“睡去依依随雁断,惊回故故恼蛩鸣”,自诉夜间经常因呼吸困难而惊醒,却作态曰“恼蛩鸣”;第五十七回黛玉和史湘云同塌而眠时说“我这睡不着也并非今日,大约一年之中,通共也只好睡十夜满足的。”;第八十二回黛玉对紫鹃说“我何尝不要睡,只是睡不着。你睡你的罢。”等等。继续发展,或在诱发因素作用下,会出现急性肺水肿和端坐呼吸:第五十七回,“慧紫鹃情辞试莽玉”:“黛玉一听此言。哇的一声,将腹中之药一概呛出,抖肠搜肺,炽胃扇肝的痛声大嗽了几阵,一时面红发乱,目肿筋浮,喘的抬不起头来。紫鹃忙上来捶背,黛玉伏枕喘息半晌”这种应急后突发的气喘绝不是肺结核的特点,更像急性肺水肿;第九十七回《林黛玉焚稿断痴情,薛宝钗出闺成大礼》,“黛玉又一面喘一面说道:‘紫鹃妹妹,我躺着不受用,你扶起我来靠着坐坐才好’。”却不是“端坐呼吸”是什么?可怜颦儿,此时心衰已到晚期了。

房缺和室缺患者因为体质弱抵抗力低下,好反复发生呼吸道感染,这是黛玉季节性咳嗽的合理解释。

《第八十二回,病潇湘痴*惊恶梦》,“只见满盒子痰,痰中好些血星”;《第九十七回,林黛玉焚稿断痴情》,“半日又咳嗽了一阵,丫头递了痰盒,吐出都是痰中带血的”。房缺和室缺因为心腔左右相通,血液自左向右分流,自肺动脉入肺,引起肺动脉高压,其所引起的咯血一般量很小,表现为痰中带血。而肺结核的咯血量一般要大一点,咯出来的完全是血。其咯血症状也支持先心。

第三十八回,“黛玉独不敢多吃,只吃了一点儿夹子(螃蟹)肉就下来了”“便令将那合欢花浸的酒烫一壶来。黛玉也只吃了一口便放下了。”饮食上也可以看出端倪,肺结核患者需要加强营养,能吃才好得快;心脏病则怕加重心脏负荷,就吃的少。

以上证据虽都是间接证据,但构成完整的证据链,指向一个结论:先天性心脏病。先心有多种类型,如何敢精确到房间隔缺损或室间隔缺损?第三回里形容黛玉“心较比干多一窍,病如西子胜三分”,原来曹老先生早就给出了答案:“病如西子”说明是“心”病,比干的心脏被解剖过,并不比正常人多一窍,黛玉多一窍,显然左右心腔膜上多了一个洞。至此,病理解剖诊断,加上临床症状学分析,确诊无疑。

以上文本考据严密,医学分析丝丝入扣,彻底推翻前人红楼医学研究中的定论,本以为无懈可击。没想到半路杀出个程咬金,大学同级校友网名叫“理想体重”的提出严重质疑:房或室缺主要表现为右心衰竭而不是左心衰竭。临床表现虽有劳累性呼吸困难,但不会有端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难、急性肺水肿等左心衰竭的症状,并且常见双下肢水肿,颈静脉充盈甚至怒张的体征。如此一来,大损林妹妹美女形象。

校友的质疑锐利无,如何自圆其说?我初时想,是不是有这个可能:非礼勿视嘛,古代美女的双下肢水肿岂能轻易让人看到,更不会让医生去那纤纤玉足上按压一个凹陷来证明水肿?林妹妹长发飘飘也可能掩盖不太明显的颈静脉充盈。或者干脆是曹老先生的厚道,顾及美女形象故把“真事隐”去?至于说房或室缺会有口唇紫绀和杵状指,这是不成立的,因为只有到晚期,由左向右分流变为右向左分流,才会出现紫绀和杵状指,即所谓艾森曼格综合症。

不管怎么说,这样的辩解毕竟牵强。因为端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难和急性肺水肿的左心衰竭表现确实少见于房或室缺。难道我的“假说”不成立?难道,曹老先生“心较比干多一窍”的暗语是忽悠我们的?这可能吗?

我们再来总结黛玉的病史特点:1、自小发育不良;2、反复呼吸道感染(与季节相关,周期性);3、慢性进行性的呼吸困难(符合左心衰特点)伴咯血(痰中带血为主);4、心多一窍。还有可疑的家族史:其母贾敏为什么那么早就死了?古代女性最大的死亡威胁是病理产科,贾敏并非难产而死,莫非她也有先心病?总之如我上篇所分析,这个病例绝不像肺结核,是先天性心脏病无疑。问题是,是先心的哪一个类型。经过反复推敲,再四复习病史资料,查阅文献,得出最后结论,原来是“动脉导管未闭”!

科普一下。动脉导管是位于左肺动脉基部与隆主动脉起始部之间的管道。在胎儿时期,因为肺呈萎陷状态,肺血管的阻力较高,由右心室排至肺动脉的血液绝大多数通过动脉导管进入降主动脉。出生后,肺膨胀并随着呼吸而张缩,肺循环阻力大大下降,右心室排出的血液因之归位进入肺。当肺动肺压力与主动脉压力持平时,动脉导管呈功能上的闭合。由于这种生理上的弃用、肺膨胀后导管所处位置角度的改变等因素,导管逐渐形成组织学上的闭合,完全闭死成为动脉韧带。这一过程在出生后1岁内完成。若到1周岁导管仍开放,则以后自行闭合的机会较少,就形成“先心病,动脉导管未闭”。红楼第三回中,黛玉初进贾府时说道:“我自来是如此,从会吃饮食时便吃药,到今日未断”,分明点明了发病时间,“会吃饮食时”,差不多就是1岁嘛。

动脉导管未闭产生主动脉向肺动脉的左向右血液分流,肺动脉同时接受右心室排出的和经导管分流来的血液,从肺静脉回至左心室的血量随之增加,导致左心室负荷加重,左心室扩大、肥厚以至功能衰竭。这衰竭是左心衰竭,会一步步从劳累性呼吸困难,发展到夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿,这就与林妹妹的病程演变丝丝入扣了。

至于后期,因肺动脉高压,不断加重右心室负担,出现左、右心室合并肥大,晚期出现右心衰竭。美女形象将会因水肿、颈静脉怒张、杵状指等而遭到毁灭性破坏。幸而这一切不会发生。因为,一者黛玉遭到严重心理打击,诱发心衰急性加重;同时,黛玉有意自戕:《第八十九回,人亡物在公子填词,蛇影杯弓颦卿绝粒》“黛玉立定主意,自此已后,有意糟踏身子”,“被也不盖,衣也不添”,趁紫鹃不在就蹬被窝,茶饭不进,更不吃药(这是对的,那些药本来也无效,嘿嘿)。一个重度心衰的病人哪里经得起这样的折腾,可怜堪堪坚持到宝玉洞房花烛,香*一缕随风散,随花飞到天尽头。

最后结论(至黛玉死前时段):先天性心脏病,动脉导管未闭,左右心室扩大,动脉性肺动脉高压,慢性心力衰竭(D期),心功能Ⅳ级。此是定论,料无人能推翻也。

来源:爱爱医

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